Référer un patientConsultationLes astérisques (*) indiquent les champs obligatoires.Référé à* Dr Joël Abikhzer Dr Éric Morin No preferenceDate* MM slash JJ slash AAAA Nom du patient*Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Téléphone du patient*CellulaireRéféré par*Adresse courriel de la clinique* Objet de la consultation* Extraction Exposition chirurgicale Pathologie ATM Apectomie Implant Greffe osseuse Chirurgie orthognatique Traumatisme Numéro de la (des) dent(s)RemarquesRadiographie* Non Remise au patient Jointe au présent formulaire Envoi séparéDate de la radiographie* AAAA slash MM slash JJ Joindre une radiographie Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiersTypes de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, zip, Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 10.jpeg, png, pdf, zip - 5Mb max.Rendez-vous* SVP communiquer avec le patient pour un RV Le patient appellera pour un RV Le patient a déjà un RVDate* MM slash JJ slash AAAA Heure*