Référer un patientConsultation Les astérisques (*) indiquent les champs obligatoires. Référer un patient Référé à* Dr Joël Abikhzer Dr Éric Morin Dr Gabriel Oliel No preference Date* MM slash JJ slash AAAA Nom du patient* Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Téléphone du patient*CellulaireRéféré par* Adresse courriel de la clinique* Objet de la consultation* Extraction Exposition chirurgicale Pathologie ATM Apectomie Implant Greffe osseuse Chirurgie orthognatique Traumatisme Numéro de la (des) dent(s) RemarquesRadiographie* Non Remise au patient Jointe au présent formulaire Envoi séparé Date de la radiographie* AAAA slash MM slash JJ Joindre une radiographie Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, zip, Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 10. jpeg, png, pdf, zip - 5Mb max.Rendez-vous* SVP communiquer avec le patient pour un RV Le patient appellera pour un RV Le patient a déjà un RV Date* MM slash JJ slash AAAA Heure*
