Référé à * Dr Joël Abikhzer Dr Éric Morin Dr Gabriel Oliel Aucune préférence Date * MM JJ AAAA Nom du Patient * Prénom Nom de famille Date de Naissance * MM JJ AAAA Téléphone * (###) ### #### Cellulaire (###) ### #### Référé par * Adresse courriel de la clinique * Objet de la consultation * Extraction Exposition chirurgicale Pathologie ATM Apectomie Implant Greffe osseuse Chirurgie orthognatique Traumatisme Autre Numéro de la (des) dent(s) Remarques Radiographie * Non Remise au patient Jointe au présent formulaire Envoi séparé Date de la radiographie * MM JJ AAAA Rendez-vous * SVP communiquer avec le patient pour un RV Le patient appellera pour un RV Le patient a déjà un RV Merci !
